Maladie bipolaire et risque suicidaire

Le suicide est le principal risque de la maladie bipolaire. On estime que 20 % des bipolaires décèdent par suicide. Ce risque est 30 fois supérieur à celui de la population générale. Il est équivalent entre les sexes, alors qu’il est trois fois supérieur chez les hommes dans la population générale.

Le risque de décès par suicide est plus élevé pour les bipolaires de type II qui présentent souvent des comorbidités (alcool, trouble de la personnalité…) qui contribuent elles aussi au risque de geste suicidaire.

Le risque de tentative de suicide est quant à lui supérieur pour les bipolaires de type I (26 % contre 18 % pour les bipolaires de type II et 11 % pour les unipolaires). Il est fréquent dans les états mixtes.

Le risque de suicide existe pendant les phases dépressives, de nombreux malades déclarant alors des pensées suicidaires. Présent au début de l’épisode, il peut se manifester au moment où le traitement antidépresseur commence à agir, diminuant le ralentissement initial sans pour autant être encore complètement efficace sur la tristesse ni sur la douleur morale.

Ce risque existe aussi pendant les phases maniaques, sous la forme d’un geste impulsif. Il est tout particulièrement à craindre au cours des épisodes mixtes. Il est parfois présent au cours des phases de rémission. Enfin, il semble que ce risque soit plus important pendant les premières années de la maladie.

Des conduites suicidaires plus fréquentes

Avec un taux de suicide abouti de 15 à 30 fois supérieur à la population générale, le trouble bipolaire est l’une des maladies les plus à risque de suicide abouti. En effet, de 6 % à 15 % des patients souffrant de trouble bipolaire décèdent de suicide, et 20 à 56 p. 100 feront une tentative de suicide (TS) dans leur vie. En outre, le risque létal des TS est élevé comme l’indique le rapport du nombre de TS sur le nombre de suicides aboutis, qui est de 3,9 chez ces patients, tandis qu’il est de 20 à 40 dans la population générale.

Ce ratio illustre probablement une intention suicidaire plus marquée et l’utilisation plus fréquente de moyens létaux lors du passage à l’acte suicidaire. Il est d’ailleurs intéressant de noter que, chez des suicidants déprimés, la sévérité de la tentative de suicide et l’histoire familiale de suicide sont associées au diagnostic de trouble bipolaire. Cela doit inciter à rechercher activement le trouble bipolaire chez ces patients, nombreux parmi les 200 000 suicidants français annuels.

Évaluer le risque suicidaire

Les troubles bipolaires sont une pathologie hautement suicidogène : un patient sur deux fera au moins une tentative de suicide dans sa vie et au moins un patient sur dix non traité décédera par suicide (15 %). L’évaluation du risque suicidaire est donc primordiale.

Évaluer le risque suicidaire en recherchant la présence :

d’intentions, de projets et de planifications suicidaires ;
de moyens à disposition pour se suicider (médicaments, armes à feu, etc.) ;
d’antécédents personnels et familiaux de tentatives de suicide ;
d’antécédents de maltraitance (physique et psychologique) ;
d’une sensation de désespoir intense, d’une anxiété majeure ;
de traits de personnalité : impulsivité, agressivité, etc. ;
de comorbidités somatiques et psychiatriques, par exemple, une addiction, une douleur chronique ;
de stress psychosociaux (isolement, précarité, rupture, échec scolaire, perte d’emploi, etc.) ;
d’une absence de facteurs protecteurs (proximité et qualité des relations affectives, du soutien familial, social et/ou associatif.

L’évaluation des facteurs du risque suicidaire spécifiques du trouble bipolaire s’effectue en recherchant la présence :

d’une survenue précoce de la maladie, de caractéristiques mixtes, de cycles rapides ;
de symptômes psychotiques ;
d’une addiction à l’alcool, aux substances illicites ou à d’autres substances psychoactives.

Les troubles bipolaires débutent majoritairement dans les dernières années de l’adolescence, entre 15 et 19 ans. Les troubles bipolaires chez les enfants prépubères sont très rares.

Le recueil d’information auprès des proches, du médecin traitant, des personnels de santé scolaire, est essentiel pour rechercher des symptômes évocateurs de troubles bipolaires et évaluer leur retentissement, notamment sur le fonctionnement familial.

Il convient d’être attentif aux modifications comportementales de survenue inhabituelle et en rupture avec le fonctionnement antérieur :

des prises de substances psychoactives ;
des conduites à risque (fugue, transgressions, notamment sexuelles) ;
un repli sur soi ;
un décrochage scolaire.

Devant une tentative de suicide chez un adolescent ou un adulte jeune, il est nécessaire de rechercher un trouble bipolaire. À l’adolescence peuvent exister des variations de l’humeur non pathologiques. Néanmoins, il est important de pouvoir reconnaître les symptômes d’un trouble bipolaire.

La notion de rupture du comportement psychique antérieur est nécessaire au diagnostic.
Les épisodes mixtes, les symptômes psychotiques sont fréquents.
Le risque suicidaire est majeur pour un épisode mixte. Il requiert l’avis en urgence d’un psychiatre.
Il est recommandé de rechercher des signes de crise suicidaire.

Prévenir le risque suicidaire

Une prévention du risque de suicide doit être mise en place pour tout malade bipolaire au moyen d’un traitement médicamenteux et d’un suivi psychothérapique étroit dans « l’alliance » thérapeutique avec le médecin. L’éducation du patient et de son entourage à dépister ce risque et les différentes manifestations de la maladie est également un enjeu très important.

Outre son rôle thymorégulateur, le lithium aurait un rôle préventif spécifique des conduites suicidaires. Le lithium a un effet protecteur envers les suicides aboutis comme envers les TS chez des patients bipolaires. Le lithium diminuerait par presque cinq le taux de conduite suicidaire ; cet effet antisuicide pourrait être partiellement indépendant de l’effet thymorégulateur proprement dit. Il est à noter qu’un arrêt, et spécialement un arrêt brutal, du lithium entraîne une augmentation du risque suicidaire.

A contrario, les antidépresseurs sont associés à plusieurs conditions à risque de suicide dans le TB : transitions, virages de l’humeur, états mixtes, cycles rapides.

Selon certains travaux, 59% des bipolaires décédés par suicide ont rencontré un médecin psychiatre ou généraliste avant leur geste suicidaire. La prévention n’est donc pas un problème d’accès aux soins, mais pose la question du dépistage de troubles de l’humeur.

Dans certains cas de risque immédiat, une hospitalisation doit être discutée. Les antécédents de tentative de suicide doivent en outre rendre vigilants médecins et entourage.

Degrés d’urgence de la crise suicidaire

Dans les cas d’une situation d’urgence (en cas de risque suicidaire avéré : idées suicidaires, projet/scénario de suicide et/ou accès à des moyens létaux), la Haute Autorité de Santé préconise :

les services d’urgence :
- appeler le Samu 15 ou le 112 (numéro européen) ;
- appeler SOS Médecin.
les consultations :
- le médecin traitant ;
- Un spécialiste en psychiatrie ou un psychologue ;
- Le centre médico-psychologique (CMP) de secteur.
les dispositifs d’écoute (ces services sont anonymes), parmi lesquels :
- SOS Amitié : service d’écoute destiné à accueillir la parole de celles et ceux qui, à un moment de leur vie, traversent une période difficile.
  Permanence d’écoute téléphonique 24h/24, 7 j/7. Tous les numéros régionaux d’appel sur le site www.sos-amitie.org.
- Suicide Écoute : écoute des personnes confrontées au suicide.
  Permanence d’écoute téléphonique 24 h/24, 7 j/7. Tél. : 01 45 39 40 00
  Site Internet : www.suicide-ecoute.fr.
- Fil Santé Jeunes : écoute, information et orientation des jeunes dans les domaines de la santé physique, psychologique et sociale.
  Ligne d’écoute téléphonique anonyme et gratuite 7 j/7, de 8 h à minuit.
  Numéro vert (0800 235 236), site Internet : www.filsantejeunes.com.

Sources : Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge initiale en premier recours, Haute Autorité de Santé ; Troubles bipolaires et risque suicidaire, Philippe Courtet, Sébastien Guillaume, Émilie Olié, in « Les troubles bipolaires » ; Maladie bipolaire, évolution et risques : le risque de suicide, troubles.bipolaires.com.